Farmaci e interventi per contrastare l’artrosi

Intervista con il  dottor Marco Cazzola, U.O. di Medicina Riabilitativa, Azienda ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio-Presidio di Saronno.

 

Visto che l’artrosi è cronica, non si può parlare di guarigione definitiva. Tuttavia le soluzioni per rallentarne il decorso e attenuarne le conseguenze peggiori non mancano…

La riduzione del dolore, il miglioramento della capacità di movimento e il rallentamento del danno articolare sono i principali obiettivi di ogni cura. L’impostazione terapeutica, però, deve essere sempre personalizzata, cioè stabilita tenendo conto delle caratteristiche del singolo paziente, della sede e del livello di gravità della sua malattia, nonché delle necessità funzionali. Per semplificare possiamo differenziare l’approccio terapeutico in due categorie di intervento: quello farmacologico e quello non farmacologico. Due strade da percorrere contemporaneamente per ottenere i risultati migliori…

 

Quali sono i farmaci più efficaci per l’artrosi e per i disturbi ad essa correlati?

Ci sono quelli che hanno un’azione di tipo “sintomatico”, ossia che agiscono sui disturbi accusati dal paziente ma che non hanno dimostrato una chiara efficacia sulla progressione del danno articolare, e quelli che, invece, sarebbero in grado di rallentare o addirittura di arrestare l’e voluzione della malattia. Questi ultimi sono stati definiti con i termini più disparati nel corso degli anni, ma qui li chiameremo “condroprotettori”), ossia sostanze in grado di proteggere la cartilagine articolare dall’usura e dalla degradazione caratteristiche dell’artrosi.

 

Quali sono e come agiscono i farmaci “sintomatici”o per la terapia del dolore?

Per alleviare i sintomi dell’artrosi si può ricorrere a numerosi farmaci. Per scegliere il miglior trattamento nei singoli casi, le Società scientifiche delle differenti specialità mediche e chirurgiche che si occupano, a vario titolo, del trattamento dei pazienti con artrosi hanno stilato delle raccomandazioni basate sui risultati di tutti gli studi clinici effettuati nel corso degli anni. Mi riferisco, di seguito, alle raccomandazioni della Società italiana di reumatologia. Per quanto concerne la terapia farmacologica sintomatica, tali raccomandazioni suggeriscono che il farmaco di prima scelta per il trattamento del dolore è il paracetamolo, in quanto, fino al dosaggio di 3 grammi al giorno, si è dimostrato non solo efficace, ma anche più sicuro rispetto agli altri altri farmaci.

 

Quali sono gli altri medicinali?

Eccoli in sintesi.

  • Gli antinfiammatori non steroidei (Fans): in passato hanno rappresentato la classe di farmaci più prescritta per il trattamento del dolore artrosico, ma possono provocare numerosi effetti collaterali, soprattutto a carico dello stomaco. Il loro utilizzo per bocca, pertanto, viene consigliato alle dosi minime efficaci, per il più breve tempo possibile e solo a chi non ha tratto beneficio dal paracetamolo. Le applicazioni topiche (pomate, creme, gocce, cerotti) a base di Fans sono state rivalutate, in quanto si sono dimostrate efficaci e prive di effetti collaterali.
  • Gli inibitori selettivi delle COX2 (Coxib): rappresentano una classe di farmaci relativamente recente che, pur mantenendo l’azione antinfiammatoria caratteristica dei Fans, indurrebbe minori danni a carico dell’apparato digerente e potrebbe costituire un’alternativa per chi ha sofferto di ulcera gastrica. Tuttavia non sono esenti da effetti indesiderati, soprattutto a carico dei reni e del sistema cardiovascolare, di conseguenza il loro utilizzo è sconsigliato in chi soffre di ipertensione arteriosa o pregresse malattie cardiovascolari.
  • L’associazione tra il paracetamolo e la codeina, una sostanza utilizzata per ridurre la tosse, si è dimostrata efficace e ben tollerata nel trattamento del dolore artrosico.
  • La capsaicina, dall’effetto analgesico locale, può essere utile in alcuni casi.
  • I cortisonici: non si utilizzano per bocca o per via intramuscolare, bensì direttamente nell’articolazione; le infiltrazioni intra-articolari, infatti, possono essere utili nei casi in cui prevale la componente infiammatoria. Attenzione, però: l’abuso può accelerare il processo di degenerazione della cartilagine articolare; in una singola articolazione non andrebbero praticate più di tre infiltrazioni all’anno.
  • Gli analgesici oppiacei: utilizzati nel nostro Paese, sino a pochi anni fa, solo per il trattamento del dolore di natura oncologica, incominciano ad avere un ruolo anche per contrastare il dolore cronico tipico dell’artrosi. I cosiddetti oppioidi minori, come il tramadolo, possono essere utilizzati da soli o in associazione al paracetamolo, nei pazienti in cui il solo paracetamolo non si è dimostrato sufficientemente efficace e quando i Fans ed i Coxib presentano delle controindicazioni.

 

Come scegliere tra tante possibilità?

La scelta della sostanza e la via di somministrazione devono tener conto di molteplici fattori, ma soprattutto della presenza di altre malattie che potrebbero prevedere l’impiego di farmaci incompatibili con alcuni di quelli utilizzati nel trattamento dell’artrosi. Ogni tipo di approccio terapeutico, inoltre, ha indicazioni, controindicazioni e limiti: ecco perché è necessario, per ogni singolo paziente, mettere sul piatto della bilancia i vantaggi e gli svantaggi che si possono ottenere, calcolando il rapporto rischio-beneficio del trattamento proposto.

 

Passiamo ai farmaci salva-cartilagine o condroprotettori…

I termini utilizzati per definire le numerose sostanze che contrastano quella particolare “ fragilità” della cartilagine caratteristica dell’artrosi sono molteplici e sono stati più volte cambiati nel corso degli anni. Per chiarezza li definiremo “condroprotettori”. Essi agiscono fornendo all’organismo alcune sostanze di base, che sono utilizzate per la sintesi di alcuni costituenti della cartilagine. L’incremento della produzione di questi costituenti cartilaginei contrasta la degradazione che rappresenta una delle principali cause dell’artrosi. La glucosamina solfato è stata tra le prime molecole utilizzate a questo scopo. Studi più recenti hanno evidenziato anche attività più mirate su alcuni dei fattori più complessi che determinano lo sviluppo della patologia artrosica. Numerosi studi clinici hanno inoltre dimostrato come l’a ssunzione regolare di questa sostanza riduca la sintomatologia nel medio periodo, migliori la funzione articolare e, soprattutto, rallenti la progressione del danno articolare. Negli ultimi anni sono stati commercializzati numerosi prodotti dalla presunta azione condroprotettrice, a base di sostanze che dovrebbero intervenire, direttamente o indirettamente, sul metabolismo della cartilagine. Su alcune formulazioni, tuttavia e a differenza della glucosamina solfato nella sua formulazione originale, mancano studi che ne documentino l’efficacia nel rallentare il danno cartilagineo a lungo termine. In ogni caso, per ottenere il risultato desiderato l’utilizzo dei condroprotettori deve essere prolungato nel tempo. Un diverso approccio terapeutico si basa sull’i nfiltrazione, nell’articolazione ammalata, di un componente fondamentale del liquido sinoviale: l’a cido ialuronico. Anche in questo caso sarà lo specialista a consigliare la formulazione che più si addice al tipo e al grado di artrosi.

 

Con la glucosamina e il movimento l’artrosi ferma la sua corsa

Artrosi = banale acciacco della terza età? Un’equazione troppo semplice. Questo disturbo cronico e degenerativo può colpire a qualunque età e se non viene bloccato al più presto può arrivare a compromettere una funzione cardine dell’autonomia: la libertà di movimento. Un dolorino oggi può significare un dolore invalidante domani, un po’ di rigidà nei movimenti oggi può significare l’incapacità di muoversi domani, una fitta saltuaria oggi può significare fitte lancinanti a ogni risveglio domani. È un processo lento che, dopo dopo i 65 anni, diventa implacabile per diffusione e intensità. Implacabile, certo, ma non inarrestabile. Oltre ai farmaci antidolorifici, alle vari metodiche finalizzate a spegnere i sintomi più fastidiosi e alle soluzioni chirurgiche, da qualche anno esiste un’alternativa preziosa, racchiusa in una sostanza: la glucosamina solfato. L’azione di questo vero e proprio mattone, che le cellule-operaie della cartilagine sfruttano per riparare i danni provocati dall’artrosi, non si limita a ridurre i sintomi, ma raggiunge un obiettivo ben più ambizioso: arrestare la corsa della malattia. La glucosamina solfato svolge inoltre una serie di attività farmacologiche complesse a livello dell’articolazione, che vanno ben oltre la sua semplice attività come “mattone”. Il “potere riparatore”, ma non solo, della glucosamina solfato, d’altro canto, era già stato confermato da ampi studi pubblicati sulle autorevoli riviste scientifiche Lancet, Archives of Internal Medicine e Menopause: a distanza di tre anni di impiego quotidiano di glucosamina solfato in un grosso campione di pazienti, soprattutto donne colpite da artrosi al ginocchio, i ricercatori hanno registrato una marcata diminuzione dei sintomi, ma soprattutto un rallentamento obiettivo (cioè comprovato dalle radiografie) dell’avanzamento dei danni alle cartilagini. Il farmaco si prende per bocca, quindi la sua azione non è “riservata” al ginocchio. A patto di accompagnare la cura farmacologica con un costante movimento fisico. La cartilagine, infatti, non è vascolarizzata, di conseguenza la glucosamina è costretta a raggiungere le sue cellule per “diffusione”: il movimento, dunque, velocizza il tragitto verso il liquido sinoviale, il lubrificante delle articolazioni.

 

Cosa ci riserva il futuro?

Come per tante altre malattie le cellule staminali rappresentano anche nell’artrosi una speranza. Si tratta di cellule “totipotenti”, ossia in grado di differenziarsi, in determinate condizioni, in qualsiasi altra cellula dell’organismo. Fino a poco tempo fa, le cellule staminali erano isolate da un prelievo di midollo osseo o di grasso addominale ma, attualmente, possono anche essere ottenute tramite un normale prelievo di sangue. Dopo essere state adeguatamente trattate, ed eventualmente modificate geneticamente, possono essere introdotte nell’articolazione con un’i nfiltrazione intra-articolare e, a questo livello, ricostituiscono la cartilagine danneggiata. Un’a ltra ipotesi è rappresentata dall’infiltrazione intra-articolare di fattori di crescita, ossia di molecole, per lo più derivate dalle piastrine, in grado di favorire la rigenerazione cartilaginea. Si tratta, naturalmente, di approcci terapeutici ancora sperimentali, ma che fanno intravedere la possibilità, in futuro, di “ricostruire” l’articolazione danneggiata senza dover più ricorrere agli interventi di sostituzione protesica.

 

A uno stadio molto avanzato e/o quando i farmaci sono inefficaci, può essere necessario ricorre al bisturi: quali gli interventi chirurgici disponibili?

La sostituzione protesica dell’articolazione è l’ultima possibilità a cui ricorrere, quando la terapia conservativa si è rivelata inefficace. Innanzitutto è necessario chiarire che cosa è una protesi: si tratta di un rivestimento in materiali artificiali (leghe metalliche e polietilene), applicato sulle superfici articolari degenerate per riprodurre la corretta anatomia dell’a rticolazione e il suo movimento. L’anca e il ginocchio sono le sedi articolari più protesizzate, ma è possibile ricorrervi anche per altre articolazioni. Le protesi al ginocchio possono essere divise in due grandi gruppi: monocompartimentali e bi o tricompartimentali. Le prime sono meno invasive, perché sostituiscono soltanto uno dei due condili femorali e il corrispondente piatto tibiale e salvaguardano i legamenti (crociati anteriore e posteriore). Tuttavia si utilizzano solo in caso di degenerazioni artrosiche meno gravi, relative a solo una delle componenti articolari (mediale o esterna), ma non in presenza di deviazioni assiali (varismo o valgismo) gravi e con una articolazione femoro-rotulea non degenerata. Le protesi bi o tricompartimentali sono più invasive: sostituiscono completamente la superficie articolare femoro-tibiale e possono comprendere anche la protesizzazione della rotula e asportano solitamente uno o entrambi i legamenti crociati. Sono da utilizzare nei casi di degenerazione artrosica maggiore, con deviazioni assiali importanti e limitazioni articolari significative. Le componenti protesiche possono essere fissate all’osso con cemento, cioè una particolare resina che permette un ancoraggio stabile e immediato, o in modo biologico, sfruttando un rivestimento superficiale delle protesi che facilita l’integrazione dell’osso con il metallo.

 

Oltre al ginocchio, l’altra grande protagonista degli interventi di protesi è l’anca. Come interviene il chirurgo?

L’artroprotesi d’anca prevede componenti che permettono di sostituire la funzione dell’a rticolazione umana: lo stelo femorale, la cui funzione è quella di fissarsi al femore per offrire un valido sostegno alla testina della protesi, che può essere inserita nel canale femorale e stabilizzata con il “cemento” (una resina particolare) o applicata a pressione grazie alla sua conformazione; la testina protesica, di forma sferica e di diverso diametro, in metallo o ceramica e applicata sullo stelo femorale, articolandosi con una specie di ammortizzatore interposto tra la cupola metallica e la testina stessa; l’inserto, costituito da diversi tipi di materiale (polietilene, ceramica, metallo), che si interpone tra la cupola metallica solidale al bacino e la testina, riducendo l’attrito; la cupola metallica che, fissata al bacino a pressione, accoglie nella sua cavità l’inserto.

 

Ci sono interventi meno invasivi?

Sì, in alcuni casi prima di arrivare all’intervento di sostituzione protesica è possibile ricorrere a tecniche meno invasive, come il lavaggio e il debridement artroscopico dell’a rticolazione, che consiste nel regolarizzare le superfici cartilaginee alterate nella loro morfologia e nel rimuovere aderenze ed eventuali frammenti cartilaginei liberi nella cavità articolare. Queste procedure possono alleviare i sintomi e migliorare il movimento dell’articolazione, ma i risultati sono temporanei.

 
 

Il Dr. Marco Cazzola, specialista in fisiatra, è direttore di Struttura Complessa dell’ U.O. di Medicina Riabilitativa, Azienda ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio-Presidio di Saronno.
Nella lunga carriera professionale, ha organizzato numerosi corsi teorici-pratici per fisioterapisti, tenutasi nell’ambito di Congressi Nazionali, sulla riabilitazione della malattie reumatiche.
Fa parte, in qualità di vicepresidente, dell’Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica (AISF onlus). Nel 2014 ha fondato la Sezione Insubria dell’AISF con sede a Saronno, in locali messi a disposizione dal Comune nell’ottica di favorire la continuità Ospedale-Territorio anche con la formazione di gruppi di auto-mutuo aiuto.

Ha organizzato e organizza diverse attività e convegni in collaborazione con il Museo Gianetti di Saronno (arteterapia) per il trattamento non farmacologico del dolore cronico muscolo-scheletrico.

 

 

L’approfondimento del fisioterapista: riabilitazione pre e post intervento
A cura della dottoressa in fisioterapia Tiziana Nava, Referente Nazionale della riabilitazione reumatologica (Associazione Italiana Fisioterapisti)

Prima dell’intervento

Chi decide di sottoporsi a un intervento di protesi, dovrebbe seguire una preparazione riabilitativa al fine di ottimizzare i risultati dell’intervento. Una prima fase è dedicata al ripristino della muscolatura e di una corretta posizione del corpo, o asse corporeo. Il programma prevede tecniche posturali per permettere di riequilibrare la muscolatura sbilanciata a causa degli adattamenti che il corpo ha dovuto effettuare, per contrastare il dolore e le difficoltà della patologia.
Parallelamente sono necessarie tecniche per il rinforzo muscolare degli arti superiori ed inferiori, per poter usare le stampelle o gli ausili necessari in seguito all’intervento. Inoltre è necessario acquisire in anticipo alcuni esercizi da effettuare nel periodo post-operatorio. La ginnastica respiratoria è fondamentale prima dell’intervento per migliorare la capacità polmonare e prevenire patologie respiratorie a seguito dell’anestesia. Infine, è utile un allenamento al superamento delle barriere architettoniche, per affrontare i cambiamenti posturali (in piedi, seduto, alzarsi) mantenendo posizioni corrette a livello di tutti i distretti articolari.

 

Dopo l’intervento

Il programma del fisioterapista nella riabilitazione post-chirurgica prevede il recupero dell’articolazione operata, tramite l’applicazione del linfodrenaggio in presenza di edemi, mobilizzazioni passive, ed esercizi autoassistiti.
Il recupero del controllo e della forza muscolare viene effettuato inizialmente con il fisioterapista e successivamente autonomamente con esercizi di contrazioni isometriche, grazie all’uso di elastici. L’uso della pedana posturometrica è fondamentale per gli esercizi propriocettivi: si tratta di una serie di movimenti per migliorare i riflessi d’equilibrio. Dopo il recupero articolare e muscolare si effettua il recupero funzionale. Si deve rieducare la persona alla stazione eretta in carico parziale, con esercizi di rinforzo degli arti superiori e dell’arto inferiore controlaterale (autogestiti dal paziente). Si riprende il percorso effettuato prima dell’intervento, per la rieducazione dei passaggi posturali (letto-bagno), la rieducazione dell’abbigliamento e all’impiego di ausili (deambulatore a 4 appoggi, due stampelle, una stampella). Fondamentale anche nel post chirurgico è la ginnastica respiratoria. Va precisato che in entrambi le fasi pre e post-chirurgiche, sono consigliati massaggi rilassanti, linfodrenaggi, terapie manuali.

 
 

La D.ssa in fisioterapia Tiziana Nava è Referente Nazionale della riabilitazione reumatologica (Associazione Italiana Fisioterapisti).
Laureata in Fisioterapia presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Chieti è attualmente Docente universitario di Fisioterapia presso le Università Bicocca e San Raffaele di Milano, e Insubria di Varese e Docente in diversi corsi di formazione per fisioterapisti, medici, farmacisti, malati reumatici.
È Vicepresidente italiano dell’Health Professional europeo; Responsabile nazionale del Gruppo di Interesse Specialistico della Riabilitazione delle Malattie Reumatiche – Associazione Nazionale Fisioterapisti.
È Membro del gruppo direttivo del “National Action Network” Italiano della Bone and Joint Decade 2000-2010 Monitor Project.
Relatrice presso numerosi Congressi nazionali e internazionali dedicati alle malattie reumatiche, la D.ssa Nava è anche Autrice di diversi saggi sulle malattie reumatiche oltre che Curatrice di video didattici sulle malattie reumatiche.

 

A cura di: Alma Galeazzi
 

 

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