La procreazione medica assistita

Quali sono i rischi della fecondazione assistita per l’organismo?
I rischi sono tutti femminili, perché è la donna a dover seguire la terapia ormonale, anche se il problema di infertilità è dell’uomo. Parliamo di aumento di peso, ritenzione idrica, malumore… Ma l’unico organo a correre dei rischi reali è la mammella, perché il bombardamento ormonale potrebbe far degenerare un problema benigno. Intendiamoci: non è che la fecondazione assistita provochi il tumore al seno, tuttavia bisogna essere ben certi che la donna non abbia familiarità con problemi a questa zona del corpo e che sia in perfetta salute. Alla stessa stregua, la fecondazione assistita non fa venire l’endometriosi, ma può far peggiorare un’endometriosi preesistente o peggiorare fibromi già presenti.

 

Quali sono le implicazioni psicologiche?
La delusione è dietro l’angolo visto che il successo della fecondazione assistita non supera mai il 25-30% per tentativo. Ma l’implicazione psicologica più rilevante è che spesso la coppia “ scoppia” se non è solidale nel progetto. Tra i due partner c’è sempre quello che “tira” di più per la fecondazione e quello più scettico: quando va tutto a buon fine il problema non sussiste, ma quando i tentativi ripetuti falliscono può scattare l’accanimento e la coppia entra in crisi.

Le tecniche attualmente disponibili
La dottoressa Piloni ci accompagna in un breve viaggio attraverso le tecniche più utilizzate della PMA, ovvero della Procreazione medicalmente assistita.
Una premessa: tutte le metodiche che affrontiamo sono eseguite esclusivamente sull’organismo femminile, mentre all’uomo è richiesta la sola donazione del seme. Esistono casi, però, in cui la tecnica di PMA richiede anche un intervento sull’uomo. Le due tecniche, molto simili, sono la TESE e la MESE, finalizzate all’“estrazione” degli spermatozoi dal testicolo (TESE) o dall’epididimo (PESE) attraverso la microchirurgia, o TESA e MESA se gli spermatozoi vengono aspirati con un ago in anestesia locale.

 

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L’inseminazione artificiale
È la più semplice fra le tecniche di procreazione assistita ed è anche quella che rispetta maggiormente i tempi e i percorsi di una fecondazione normale.
L’incontro della cellula uovo e dello spermatozoo avviene all’interno dell’apparato genitale femminile nel giorno dell’ovulazione, quando un piccolo catetere porta gli spermatozoi all’interno dell’utero (IUI, o inseminazione intrauterina), della vagina (IVI, o inseminazione intravaginale) o delle tube (ITI, o inseminazione intratubarica). La IUI è quella più utilizzata.
Il significato di questo metodo è duplice:

  1.  accorciare le distanze fra le cellule femminili e quelli maschili, portando gli spermatozoi in fondo all’utero.
  2. aumentare il numero delle cellule adatte alla riproduzione.

Per raggiungere questo obiettivo, sono necessarie la stimolazione ovarica, per aumentare il numero delle uova, e la capacitazione del liquido seminale, per migliorare la qualità degli spermatozoi.
Questa tecnica si utilizza in caso di:

  • oligospermia, cioè ridotto numero di spermatozoi nell’eiaculato;
  • astenospermia: ridotta mobilità degli spermatozoi;
  • infertilità a causa sconosciuta: non è stato identificato un fattore responsabile della sterilità;
  • difficoltà ai rapporti sessuali (impotenza, eiaculazione precoce o tardiva nell’uomo; vaginismo nella donna).


Le condizioni necessarie

Le premesse indispensabili per accedere a questo programma sono costituite dalla normale pervietà tubarica, senza la quale non può esserci l’incontro tra spermatozoo e ovocita, e da un numero di spermatozoi ritenuto adeguato e sufficiente per ottenere la fecondazione. Questo numero-soglia deve essere superiore a 1.500.000 di spermatozoi recuperati dopo i test di capacitazione, una metodica di selezione degli spermatozoi migliori, cioè i più adatti alla fecondazione.

La stimolazione ovarica
I farmaci somministrati alla donna consentono il reclutamento di un numero superiore di follicoli (in un ciclo spontaneo “matura” solo un follicolo) e, dunque, di un maggior numero di uova, in modo da aumentare le probabilità di concepimento.
La stimolazione richiede un monitoraggio ecografico, che valuta la crescita follicolare e che aiuta a scegliere il momento adatto per l’i nseminazione. La prima ecografia deve essere eseguita in fase mestruale, la seconda dopo circa 5 giorni, le successive a giorni alterni fino al momento decisivo.

Il giorno dell’inseminazione
Il seme viene raccolto poche ore prima dell’inseminazione per essere trattato in opportuni terreni di coltura che ne potenziano l’attività fecondante. Al termine della capacitazione gli spermatozoi mobili e con movimenti progressivi vengono introdotti in utero con un catetere sottile. Questa pratica non è dolorosa: la donna rimane sdraiata per 15 minuti e poi è pronta per tornare alle sue attività quotidiane.

Inseminazione artificiale: i rischi
L’iperstimolazione ovarica
In alcuni casi la risposta ovarica ai farmaci è eccessiva e la donna produce un numero eccessivo di follicoli. Il monitoraggio ecografico serve a non commettere errori e il medico può essere obbligato a interrompere il trattamento per non incorrere nel rischio dell’iperstimolo. Per questi motivi è assolutamente necessario che la stimolazione sia personalizzata e che l’i mpostazione terapeutica sia corretta. Una volta interrotto il ciclo si attenderà la mestruazione: da quel momento sarà possibile ripartire con un nuovo tentativo.

Le gravidanze gemellari
La percentuale di incidenza di gravidanze multiple, dovuto alla maturazione di un numero maggiore di ovociti, è compresa tra il 5 e il 20%, in relazione ai farmaci utilizzati per la stimolazione ovarica. Tali rischi, anche se ridotti da un accurato monitoraggio ecografico, possono essere limitati, ma non annullati. In presenza di un numero troppo alto di follicoli l’a tteggiamento migliore è quello di non eseguire l’inseminazione e di impostare un nuovo progetto per una stimolazione ovarica a crescita follicolare più ridotta.

I risultati
Quando le premesse sono corrette e l’impostazione è buona le possibilità reali di successo si aggirano intorno al 20% per tentativo. Queste percentuali indicano che è consigliabile eseguire un numero di inseminazioni compreso fra tre e sei prima di passare a un tipo di procreazione medico assistita più complicato, come la fertilizzazione in vitro.
L’inseminazione non ha ripercussioni sulla salute del bambino: l’incidenza di malformazioni fetali e di aborti è uguale a quella della popolazione generale. Nel momento in cui la gravidanza è iniziata è una gravidanza normale a tutti gli effetti, con gli stessi rischi e le medesime indicazioni al parto.

 

La fecondazione in vitro (FIVET)
La fecondazione in vitro è una tecnica di procreazione assistita extracorporea, in cui cellula uovo e spermatozoo si incontrano e si uniscono all’esterno dell’organismo femminile. Dopo poche ore dalla fecondazione, infatti, l’embrione ai primi stadi cellulari viene trasferito all’interno dell’utero della donna, nel suo ambiente naturale.
Si utilizza in caso di:

  • occlusione tubarica, in quanto la fertilizzazione in vitro non prevede in alcun modo il coinvolgimento delle tube;
  • infertilità senza causa di lunga durata, o precedenti fallimenti con tecniche più semplici, come le inseminazioni. Al microscopio, infatti, è possibile vedere direttamente i processi di fecondazione fra uova e spermatozoi della coppia e diagnosticare eventuali disfunzioni se la fecondazione spontaneamente non avviene;
  • difetti del liquido seminale per danni medio-gravi, mentre se il danno è decisamente grave sarà invece indicata una ICSI;
  • problemi femminili, come endometriosi, interventi chirurgici che abbiano danneggiato la pelvi, pregressi interventi per cisti ovariche che abbiano lesionato gravemente le ovaie.

L’induzione dell’ovulazione
La FIVET richiede un impegno soprattutto femminile, anche se l’investimento emotivo è pari, nell’uomo e nella donna. Il primo momento è quello ecografico per studiare la cavità uterina e le ovaie e decidere lo schema terapeutico di stimolazione ovarica, al quale la donna si sottoporrà per circa 10-14 giorni consecutivi. Si tratta di iniezioni intramuscolari o sottocutanee a cadenza giornaliera, che vanno tenute sotto controllo da parte del ginecologo curante attraverso l’osservazione ecografica dei follicoli in crescita e le esecuzioni di prelievi di sangue. Lo schema terapeutico delle fiale è personalizzato e in ogni momento può essere modificato.
Lo scopo dell’induzione farmacologica è recuperare un maggior numero di cellule uovo destinate alla fecondazione, per aumentare le possibilità di successo. I farmaci usati si chiamano gonadotropine e sono forme ormonali estremamente purificate, molto simili alle molecole degli ormoni già presenti nell’organismo femminile.
L’ ovulazione viene amplificata e l’ovaio risponde agli stimoli producendo più follicoli e, di conseguenza, più uova. Questi stimoli farmacologici sono riprodotti artificialmente da due tipi di preparazione: una a base di FSH, l’altra a base di LH. Il medico deciderà se e come dovranno essere utilizzate.
Farmaci di sicuro aiuto nella pianificazione di questo programma sono gli agonisti e gli antagonisti del GnRH. La loro assunzione annulla quasi completamente il rischio di un’ovulazione spontanea, che rovinerebbe l’esito del programma. Se questo si verificasse sarebbe impossibile trovare cellule uova nelle ovaie e si dovrebbe rinunciare a completare la terapia.


Il prelievo degli ovociti

Quando sullo schermo ecografico i follicoli appariranno pronti e maturi si programmerà il prelievo degli ovociti, dopo un’ultima iniezione di HCG, che porta le uova a completa maturazione, e una profilassi antibiotica per eliminare il rischio di infezioni.
La tecnica è semplice e si esegue sotto visione ecografica. La donna è sdraiata su un lettino ginecologico e viene introdotta una sonda ecografica sottile all’interno della vagina. Alla sonda è collegato un ago che incide la vagina nel suo tratto più profondo per accedere direttamente alle ovaie. Un aspiratore porterà le cellule uovo all’e sterno dei follicoli e le raccoglierà in una provetta sterile. A questo punto le uova sono fuori dal corpo e potranno essere unite agli spermatozoi, nell’attesa che la fecondazione si verifichi. Il prelievo degli ovociti (pick up) si esegue in anestesia locale: la donna è sempre partecipe per tutta la durata (15 minuti circa).
Il liquido seminale viene messo a contatto con le uova dopo essere stato sottoposto a capacitazione, un procedimento che lo rinvigorisce selezionando gli elementi dotati di migliori caratteristiche in termini di struttura e motilità. Il seme potrà essere raccolto direttamente il giorno del pick up, o precedentemente per poi essere congelato e utilizzato quando necessario. La fertilizzazione in vitro richiede un numero minimo di spermatozoi recuperati al termine della capacitazione. Uova e spermatozoi vengono lasciati a incubare insieme per 48-72 ore circa e periodicamente saranno controllati da un biologo.

La fecondazione
Non tutti i follicoli contengono uova e non tutte le uova si fecondano.
Questo concetto è fondamentale per capire il significato della stimolazione ormonale femminile. Per ottenere un numero adeguato di embrioni servono molte uova, per questo la donna si sottopone al trattamento farmacologico.
Gli ovociti che si fecondano e che possono diventare embrioni a contatto col seme maschile sono circa la metà di quelli recuperati al pick up. Si dice dunque che le possibilità di fecondazione sono circa del 50-60%, percentuale che può ancora diminuire se esiste un problema di liquido seminale.
Quando si saranno sviluppati gli embrioni il biologo controllerà che esistano normali condizioni di vitalità e di divisione cellulare. A questo punto sotto controllo microscopico gli embrioni saranno disposti su un catetere molto sottile e introdotti nell’utero, dove verranno rilasciati.
Anche l’embryo transfer viene eseguito in posizione ginecologica ed è una manovra semplice, non dolorosa, del tutto ambulatoriale.
Sia il prelievo degli ovociti che il trasferimento degli embrioni non richiedono ricovero e la coppia può lasciare il centro dopo due ore dal termine della procedura. Nei giorni successivi è consigliabile stare a riposo, svolgere le normali attività senza esagerare. È sconsigliabile fare sport o sollevare pesi, comunque meglio evitare un’attività lavorativa fisicamente impegnativa. Queste attenzioni e un maggior riguardo possono facilitare l’attecchimento degli embrioni alla parete uterina.

FIVET: i rischi
Gravidanze gemellari
Nelle gravidanze naturali, il tasso di quelle gemellari corrisponde al 2%, nella fertilizzazione in vitro le percentuali aumentano al 20%. Il rischio aumenta perché vengono trasferiti più embrioni in utero. Ogni situazione deve essere discussa dalla coppia con il medico prima di effettuare il trasferimento degli embrioni. Un buon ciclo di fertilizzazione in vitro dovrebbe concludersi con un transfer di 2, 3 embrioni. Questo numero consente di avere buone possibilità di gravidanza e un basso rischio di parti gemellari. Il segreto è calibrare una stimolazione farmacologica non aggressiva.

Gravidanze extrauterine
La gravidanza che si instaura fuori dall’utero è una complicanza grave che richiede un intervento medico tempestivo. In natura questa complicazione si presenta nell’ordine dello 0,5%, nella fertilizzazione in vitro la percentuale sale al 5% circa. Esiste dunque la possibilità che un embrione depositato in utero riesca a spostarsi e a migrare all’interno della tuba. Questo rende necessario un controllo ecografico precoce dopo il test di gravidanza positivo, per accertare la posizione della camera gestazionale.

L’iperstimolazione
Se la risposta ovarica alla stimolazione ormonale è eccessiva si sviluppano troppi follicoli, le ovaie aumentano di volume e diventano dolenti, può aumentare il peso corporeo e si tende alla ritenzione idrica e all’edema (occhi gonfi al mattino, dita gonfie). Questa risposta alterata si verifica in percentuale ridotta (1-5%) e si autolimita sospendendo la stimolazione e i farmaci e rinunciando a quel ciclo.

I risultati
La gravidanza si verifica nel 20-25% dei cicli. I risultati migliori si ottengono quando l’età femminile è sotto i 36 anni e il liquido seminale è di buona qualità. Nel momento in cui la gravidanza si instaura vuole particolari attenzioni nel primo trimestre, ma quando è avviata è a tutti gli effetti un gravidanza come tutte le altre.

 

La microiniezione intracitoplasmatica (ICSI)
Questa tecnica permette di iniettare un singolo spermatozoo all’interno della cellula uovo. È indicata quando al test di capacitazione si ottengono pochi spermatozoi, con scarsa motilità e basse possibilità di fecondazione spontanea. La microiniezione ha restituito a molti uomini la possibilità di diventare padri, anche quando la fertilizzazione in vitro non poteva aiutarli. Nella FIVET, quando uova e spermatozoi vengono messi a contatto, si attende semplicemente la loro unione e che l’embrione si crei in modo spontaneo. Purtroppo questo non accade se gli spermatozoi sono pochi e scarsamente attivi. Il biologo, allora, introdurrà direttamente lo spermatozoo all’interno dell’uovo femminile.

La procedura
La stimolazione ovarica, il prelievo degli ovociti e il trasferimento degli embrioni sono del tutto identici al programma di fertilizzazione in vitro (FIVET). L’unico momento differente è quello biologico che si attua a un particolare microscopio dotato di un micromanipolatore. Questa strumentazione molto sofisticata consente di bloccare l’oocita in una posizione tale da consentire l’inserimento dello spermatozoo all’interno della cellula femminile.
La microiniezione è possibile purché si trovi almeno uno spermatozoo, in qualunque sede: il liquido seminale, le vie seminali, il tessuto testicolare.

ICSI: i rischi
Sono identici a quelli di una fertilizzazione in vitro. L’unico fattore che attualmente non è conosciuto è quello che riguarda le possibili malformazioni cromosomiche e genetiche del feto. I dati finora disponibili indicano che il rischio è leggermente aumentato: nelle gravidanze naturali corrisponde al 2%, in quelle da microiniezione è intorno al 3-4%.
Ecco perché in gravidanza si può ricorrere alla diagnosi prenatale, con le tradizionali tecniche di villocentesi o di amniocentesi. In questo modo è possibile verificare si verifica lo stato di salute del bambino.

I risultati
Le cellule uovo adatte alla microiniezione sono soltanto quelle perfettamente mature. Per questo è necessaria una particolare attenzione durante il monitoraggio ecografico, per scegliere il momento giusto per prelevare le uova e ottenere il numero più alto possibile di cellule mature.
Quando il biologo unisce le cellule della coppia, la fertilizzazione va a buon fine nel 50-60% dei casi. Questo significa che solo la metà degli ovociti uniti al loro spermatozoo diventerà un embrione, le altre cellule si fermeranno a stadi inferiori di crescita. Al controllo della fecondazione, dunque, il biologo osserverà che alcune cellule si saranno sviluppate in embrioni, altre saranno bloccate allo stadio iniziale, quello di una cellula uovo con uno spermatozoo all’interno.

Un accorgimento in più
È possibile che un padre con una forte alterazione del liquido seminale possa generare un bambino maschio con lo stesso problema. Se la coppia tiene a questa informazione può effettuare un particolare test prima di sottoporsi alla procedura di microiniezione. Si tratta della ricerca delle piccole delezioni del cromosoma y, un esame accurato della mappa cromosomica del padre, che analizza questo specifico fattore di rischio e che si attua con un semplice prelievo di sangue.

Il futuro prossimo della PMA: la coltura delle blastocisti
«La coltura delle blastocisti è una tecnica sicuramente molto interessante» dice la dottoressa Piloni «è uno dei fiori all’occhiello della fecondazione in vitro, anche se a oggi non ci viene ancora così bene, perché una blastocisti è un embrione di 5-6 giorni. Di solito, invece, il trasferimento viene effettuato dopo 2-3 giorni dalla fecondazione: gli embrioni, cioè vengono messi in utero quando sono grandi 2-3 giorni. Se noi riusciamo a portare l’embrione a 5-6 giorni, lo chiamiamo blastocisti. Ed è un embrione complesso, che ha due gruppi di cellule: un gruppo di cellule più superficiali, che è già destinato alla placenta, e un gruppo di cellule più centrali, invece destinato a essere feto. Ma non tutti gli embrioni arrivano a essere blastocisti: solo un 30-40%. Per questo in Italia ci troviamo in difficoltà, visto che possiamo “lavorare” solo su tre embrioni. Non ce la sentiamo di rischiare così tanto nel perdere embrioni per cercare di farli arrivare a essere delle blastocisti.»

 

A cura di: Alma Galeazzi

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